抑郁癥病人殘留表現(xiàn)的治療以及對抑郁復(fù)發(fā)的影響

抑郁癥作為現(xiàn)階段對人們影響嚴重的心理疾病，及時有效的治療方式是對于患者來說必不可少的，同時抑郁癥的復(fù)發(fā)率非常高也是抑郁癥的常見問題之一。對于抑郁癥我們要徹底的治療，不能因為有小的健康就放棄治療，否則復(fù)發(fā)后會嚴重影響患者生活。

在現(xiàn)行的評定標準中，當HAMD17項的評分 ≦ 7分時我們就認為已達臨床治好。然而大多數(shù)的資料沒有告訴我們殘留的在≧7分時到底包含著什么。什么是殘留表現(xiàn)?還需要多少時間的治療和那些治療這些殘留的表現(xiàn)能消失?殘留的表現(xiàn)和抗抑郁藥的不良反應(yīng)有什么聯(lián)系?和復(fù)發(fā)、復(fù)燃之間的關(guān)系如何?

抗抑郁治療后的殘留表現(xiàn)

PAVKEL[1]在一縱向的研究中發(fā)現(xiàn)， 64例重性抑郁的病人中75%對治療有部分作用的病人里(HAMD的評分在8-18分時)存在殘留表現(xiàn)，大多表現(xiàn)為：疲勞感、軀體性、精神性焦慮、睡覺障礙、性功能障礙，以及抑郁的情緒。有一半以上的病人出現(xiàn)睡覺障礙和內(nèi)疚、罪惡感。

NIERENBERG[3]在對抗抑郁治療臨床治好的病人中(HAMD評分≦7)同樣也發(fā)現(xiàn) <20%的病人存在殘留表現(xiàn)，其中44%是睡覺困難、38%是疲勞感、27%為興趣的缺乏

FAVA 見(FAVA GA, et al. Am J Psychiatry 1994;151:1295-1299)對49例經(jīng)過3~5mo的足量抗抑郁治療后臨床治好的病人進行調(diào)查，只有6例病人沒有殘留表現(xiàn)，而在其他病人中73%有廣泛性的焦慮存在，55%存在軀體性焦慮，以及40%的病人 表現(xiàn)為易激惹。

殘留表現(xiàn)對復(fù)發(fā)的影響

在一項有GJ機構(gòu)參與的有關(guān)抑郁癥研究中發(fā)現(xiàn)，有殘留表現(xiàn)的重性抑郁癥病人他們的復(fù)發(fā)機會高于那些經(jīng)治療后治好的病人，沒有殘留表現(xiàn)僅占3.5%。一個有101例的為期一a跟蹤研究顯示舒緩過程中伴有殘留表現(xiàn)的病人常常容易復(fù)發(fā)。

PAVKEL(見PAVKEL ES et al Psychol Med, 1995,25:1171-1180 )等發(fā)現(xiàn)有76%有殘留表現(xiàn)的病人在治療10mo內(nèi)復(fù)發(fā)。與此同時25%沒有殘留表現(xiàn)的病人在相同時間內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)。

關(guān)于殘留表現(xiàn)治療對復(fù)發(fā)影響的交叉研究結(jié)果，具有較好的一致性。似乎達成這樣一個共識，對殘留表現(xiàn)進行治療不僅能改善這些表現(xiàn)，而且能減少復(fù)發(fā)的機會。但不同的治療結(jié)果可能不同，在2項分別采用認知-行為治療(cognitive-behavioral therapy CBT)和藥治療的比較中他們發(fā)現(xiàn)， FAVA[2]單純的藥治療在4a 內(nèi)的復(fù)發(fā)率是70%，而藥合并CBT的復(fù)發(fā)率是35%。PAVKEL[9]在藥治療68wk后有47%的病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)，而CBT合并藥維持量治療的只有29%。由此可見，CBT的重要性。

殘留表現(xiàn)對社會功能的影響

抑郁癥臨床表現(xiàn)中包含對心理社會、職業(yè)功能的損害。在有殘留表現(xiàn)的病人中常伴有上述損害。JUDGE[3]等在一個12a 的前瞻性的研究中發(fā)現(xiàn)，有殘留表現(xiàn)的病人他們的預(yù)后較

不滿意。在部分病人中，常常需要更多的健康關(guān)懷如藥、心理以及危機干預(yù)。他們的住院以及出現(xiàn)消極的機會通常高于沒有殘留表現(xiàn)的病人。嚴重損害了這些病人的職業(yè)功能。

此外，即使殘留表現(xiàn)是輕微的或是中等度的病人，其心理社會功能損害往往要高于沒有1表現(xiàn)的病人。表現(xiàn)為就業(yè)功能的損害高于人際交往功能的損害。

基于以上的事實，MINTZ(見Mintz J et al. Arch Gen Psychiatry1992,49(10):761-768)

等對10項研究進行薈萃分析。認為殘留表現(xiàn)和社會心理功能的損害顯線形關(guān)系。同時認為即使是輕微的殘留表現(xiàn)，社會功能也會受到損害。這些發(fā)現(xiàn)提示對于那些長期預(yù)后不良的病人，殘留表現(xiàn)治療的重要性。

殘留表現(xiàn)的治療

1疲勞感：

直至今日對抑郁癥病人疲勞感的研究還不是很多。人們對其不夠重視，但疲勞感是重要的殘留表現(xiàn)之一。依據(jù)可靠的研究報道，73%~96%的抑郁癥病人會伴有疲勞感的出現(xiàn)。MOOS [4]在313例治療超過10a 的病人中發(fā)現(xiàn)疲勞感的出現(xiàn)常常預(yù)示著慢性遷延病程。此外疲勞感又是一個在抗抑郁治療過程中較為常見的殘留表現(xiàn)。FAVA等報道在10%成功治好的重性抑郁癥病人中時常主述伴有疲勞感，NIERENBERG[3]等發(fā)現(xiàn)在處于舒緩的抑郁癥病人中有35%的伴有疲勞感。同時疲勞感作為一種核心的抑郁表現(xiàn)，可能還和抗抑郁劑有關(guān)。

有關(guān)對疲勞感的治療，人們似乎不太重視，一段時間里，苯丙胺(amfetamine)廣泛的使用在抑郁癥疲勞感的治療中，但是由于該藥對抗抑郁藥的影響以及人們對其濫用的擔(dān)心，目前基本上很少有人在使用。此外哌甲酯(methylphenidate)和匹莫林(pemoline)雖然也有文獻報道，但由于樣本和統(tǒng)計方面的原因，難以作出正確的判斷。

新近上市的新型興奮劑，莫達非尼(modafinil)開始用于抑郁癥伴有的疲勞感上，莫達非尼在使用上比經(jīng)典的興奮劑來的更為方便，而且不會有濫用的現(xiàn)象，病人有較好的耐受性。在一項前瞻性和一項開放性的研究中發(fā)現(xiàn)，作為一種輔助療法，其對抑郁伴有的疲勞感有很好的療效。

其他一些作者試圖重新評估某些抗抑郁藥在治療疲勞感方面的作用，JUDGE[5]等對2075例重癥抑郁病人，采用HAMD遲緩因子分(第1.7.8.14)作為評估精神活力改善工具的臨床研究進行分析，較后發(fā)現(xiàn)HAMD在評估疲勞感方面效果不理想。而在這些例子中使用氟西汀(fluoxitine)后病人在抑郁情緒，力必多，精神運動性衰退，以及工作能力方面都有較好的改善。

此外，也有人使用所謂具有“撩撥”作用的抗抑郁藥，如：氨非他酮(bupropion) 和文拉法辛(venlafaxine)以及甲狀腺素(thyoxine)治療疲勞感，有3例臨床報告，認為氨非他酮對5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)導(dǎo)致的疲勞感有效，1例報告稱：文拉法幸在治療抑郁癥伴有的慢性疲勞的病人中獲得成功。而在伴有甲狀腺素水平低下的病人中采用甲狀腺素治療常常能獲得療效。但上述情況都只是個案報道，目前還沒有很嚴謹?shù)南嚓P(guān)的臨床研究報告。

2性功能障礙：

性功能障礙在抑郁癥病人中的出現(xiàn)，是一個普遍的現(xiàn)象，其中的要素有病人本身的，也有抗抑郁藥不良反應(yīng)的影響。同時，在普通人群中性功能障礙也是一個十分常見的問題。較近美國的一項研究表明[8]，43%的女性和31%的男性或多或少的存在性功能障礙。而在沒有軀體疾病的重癥抑郁癥病人中的比例分別為女性50%、男性40%以上。一項研究表明：治療后部分舒緩的病人中，有53%的表現(xiàn)為中等度的、26%表現(xiàn)為輕度的性功能障礙。此外性功能障礙常常和抗抑郁藥的不良反應(yīng)有關(guān)，較近的一項大型的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)[10]，在抑郁癥病人治療過程中出現(xiàn)的性功能障礙大約超過50%的和抗抑郁藥有關(guān)。但是也有報道提示，在開始使用抗抑郁藥后，抑郁癥病人的性功能障礙逐步出現(xiàn)改善。為此有人提出這樣的假設(shè)，抑郁癥的改善，性功能的改善應(yīng)包含在其中。

在過去相當?shù)臅r間里，對于在抑郁癥病人中伴有的性功能障礙，治療手段較為凌亂，而且不良反應(yīng)較多，難以在臨床上推廣。改善性功能障礙對整個抗抑郁治療的影響是什么?SEIDMAN[8]等在152例患有勃起功能障礙(ED)的抑郁癥病人使用西地那非(sildenafil)和安慰劑治療，結(jié)果使用西地那非組在抑郁表現(xiàn)以及生活質(zhì)量的改善方面和安慰劑組比較有較好的統(tǒng)計學(xué)意義。另外，也有文獻報道，在SSRI類藥導(dǎo)致的ED的病人中使用西地那非(sildenafil)，不僅對改善ED有良好的療效，而且能改善抑郁表現(xiàn)。而在女性方面也有萬艾可治療抗抑郁劑導(dǎo)致性冷淡的報道[5]。

此外，也有些藥之間的替代療法，如：用丁螺環(huán)酮(buspirone)和米氮平(mirtazapine)替代易引起性功能障礙的藥，在臨床上都有一定的療效[11]。

3焦慮

抑郁伴焦慮在臨床上十分普遍，大約有超過62%的抑郁癥病人伴有焦慮。焦慮可以貫穿于整個過程中。而焦慮的出現(xiàn)常常被認為是該抗抑郁劑對病人的療效存在問題。歐洲的一項研究發(fā)現(xiàn)：伴有焦慮的和沒有焦慮的抑郁癥病人比較，前者對社會功能的損害較好的大于后者。焦慮又是抑郁癥較為重要的殘留表現(xiàn)之一，PAVKEL[1]等在部分緩頰的重性抑郁癥的病人中發(fā)現(xiàn)，有44%的病人伴有精神性焦慮和驚恐病發(fā)、而恐怖性焦慮以及軀體性焦慮各占11%。

對于殘留焦慮的治療，相關(guān)文獻不多，F(xiàn)AVA等認為CBT對殘留的焦慮表現(xiàn)有效。但是，從整體的治療來看，大多數(shù)的看法是，在這部分病人的治療中，藥和心理的治療都是相當重要的，在一些研究中，苯二氮卓類的藥在短期的治療中其療效是肯定的，但長期治療其安全和有效性常常會存在問題。

較近的研究中，新型的抗精神病藥(雖然不清楚其作用的機制是什么)，如奧氮平(olanzapine)和利司哌酮(risperidone)作為一種添加劑在治療難治性抑郁時，常常獲得療效。同時這些藥也被用于治療殘留的焦慮表現(xiàn)。丁螺環(huán)酮作為一種同時具有抗抑郁作用的抗焦慮藥在治療難治性抑郁癥中也有一定的療效。此外，如SSRI類，腎上腺素β受體阻滯劑，以及一些抗癲癇藥[如：加巴噴丁(gabapentin)]也被應(yīng)用于治療殘留的焦慮上，但目前沒有很規(guī)范的研究報告來評估其正確性和可靠性。

考慮到焦慮和抑郁之間較為密切的關(guān)系，及所謂“共病”的問題，對焦慮治療的重要性應(yīng)引起我們的關(guān)注。應(yīng)有這樣一種觀念，在治療抑郁的同時，不要忘記焦慮。

4睡覺障礙

睡覺障礙在一般人群的比例大約在1/3左右，同時其和抑郁癥有著緊密的的關(guān)系，在一項調(diào)查中提示，被調(diào)查者中，正常人群14%~20%存在睡覺障礙，而沒有睡覺障礙的抑郁癥病人大約只占1%。此外，睡覺障礙常常有并發(fā)抑郁的危險。有研究顯示，1a 中出現(xiàn)2次入睡困難或嚴重的睡覺障礙就可能導(dǎo)致抑郁[1]。持續(xù)的睡覺障礙可能預(yù)示著疾病的慢性化，并影響病人的生活質(zhì)量，增加病人的就醫(yī)和復(fù)發(fā)、復(fù)燃的機會。PAVKEL[1]等發(fā)現(xiàn)在治療部分有效的病人中，常常還伴有睡覺障礙，其中治療第一階段為48%，中期53%，末期16%。NIERENBERG[3]等報告，在按標準已臨床治好的44%的病人中依舊伴有一定程度睡覺障礙。

雖然，睡覺障礙和抑郁之間的關(guān)系目前還不是十分清楚。在抑郁癥病人中出現(xiàn)殘留的睡覺障礙時如何評估治療、具體藥和其關(guān)系還有待作進一步的探討。但在器質(zhì)性的睡覺障礙(如：睡覺呼吸暫停癥)中病人常常有抑郁的情緒的出現(xiàn)。

有關(guān)睡覺障礙的治療也是一個復(fù)雜的問題，療效不一，但不能因此而不加以重視。ASNIS[6]的一項4wk隨機和安慰劑對照的研究中發(fā)現(xiàn)，在190例使用SSRI部分有效的病人中使用唑吡坦(zpidem)，較好的地改善了他們的睡覺。此外CBT對殘留睡覺障礙也有相當?shù)寞熜??？傊谶@部分病人中采用上述綜合治療不僅對抑郁癥的預(yù)后，而且對病人的生活質(zhì)量的提高都將是十分有益的。

小結(jié)和展望

抑郁癥的高復(fù)發(fā)率一直是令人煩惱的問題，而上述殘留表現(xiàn)又常常是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要要素。因此，我們認為有必要對現(xiàn)行的抗抑郁治療重新進行評估，一味地重視單純的抗抑郁治療以及重視急性期的治療是我們需要反思的問題。我們是不是應(yīng)該把適當?shù)木Ψ旁谥委熯^程中或治療后病人的殘留表現(xiàn)上呢?假如我們重視了這個問題后，對抑郁癥病人的預(yù)后有益，并能減少抑郁的復(fù)發(fā)率。豈不是使病人的痛苦減輕到較小的程度?

殘留表現(xiàn)的出現(xiàn)不僅增加復(fù)發(fā)的可能性，而且使病人的社會功能長期受到損害。如何對殘留表現(xiàn)進行恰當?shù)脑u估是我們當前所必須的。雖然在上述文章中我們注意到了焦慮、性功能障礙、睡覺障礙、疲勞感四大表現(xiàn)對整個抗抑郁治療的影響。但在臨床實踐中我們還可以看到，如：主動性和快感的缺乏，認知功能的損害，以及人格方面的問題等，那么這些表現(xiàn)對抑郁癥病人的預(yù)后有什么影響?是不是也可以導(dǎo)致復(fù)發(fā)呢?還值得我們?nèi)プ鬟M一步的研究，來闡明其和復(fù)發(fā)的關(guān)系。

如何正確應(yīng)對殘留表現(xiàn)，大多數(shù)的文獻強調(diào)了綜合治療的重要性，其中特別是CBT的重要性，這給我們以啟示，在目前較為單調(diào)的抗抑郁治療中注意病人的個體特性，可能是我們每一個臨床醫(yī)生必須要做的工作。

綜上所述，在對抑郁癥的治療過程中，及時有效的發(fā)現(xiàn)并治療是否有抑郁癥殘留表現(xiàn)是重中之重，及時正確做出應(yīng)對措施是防止抑郁癥復(fù)發(fā)的關(guān)鍵所在。對于抑郁癥作為患者本身也要做好長期治療的準備，不能半途而廢。